Экстрагенитальная патология

Щитовидная железа и женское здоровье

Щитовидная железа — это орган в форме бабочки🦋, который находится на передней поверхности шеи. Её задача — вырабатывать гормоны — трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), которые выделяются в кровоток.

Т4, или, вернее, Т3 полученный из Т4, и Т3, секретируемый непосредственно щитовидной железой, напрямую влияют на метаболизм наших клеток (в том числе матки, яичников, плаценты), и опосредственно на уровни эстрогена, пролактина, ФСГ и ЛГ. Следовательно, изменения уровней тиреоидрых гормонов могут приводить к нарушениям цикла, быть причиной бесплодия, а во время беременности — вызывать нарушения умственного и физического развития ребенка.

Т3 и Т4 подчиняются своему непосредственному начальнику — гипофизу, который определяет уровень гормонов щитовидной железы и реагирует на их изменения путём выработки тиреотропного гормона (ТТГ) 👉🏼 если уровни Т3 и Т4 находятся ниже нормы, гипофиз отправляет своего верного товарища ТТГ, чтобы тот «разбудил» щитовидку и заставил ее работать.

И наоборот, когда щитовидка слишком уж активная, гипофиз это чувствует и перестаёт вырабатывать ТТГ, чтобы понизить уровень Т3 и Т4.

Если гормонов щитовидной железы вырабатывается слишком много (клетки организма работают быстрее, чем обычно) — мы говорим о ГИПЕРтиреозе, который может проявляться учащением пульса, диареей, потерей веса при привычном образе жизни, раздражительностью, чувством тревоги, выпячиванием глаз и пр. — то есть такой симптоматикой, которая скорее всего заставит вас обратиться за мед. помощью.

Когда этих гормонов слишком мало — речь идёт о ГИПОтиреозе — пульс замедляется, появляются запоры, осиплость голоса, чувство усталости, депрессия, женщина набирает вес (опять-таки ведя при этом свой привычный образ жизни), снижается работоспособность, могут появиться выделения из молочных желёз, нарушения менструального цикла и пр. Но зачастую гипотиреоз проявляется неспецифически, и вряд ли его симптоматика вас сразу насторожит — в наше время, живя в бешеном ритме, кто из женщин не чувствует себя уставшей? А у кого из вас никогда не было депрессии?

Как заподозрить «проблемы с щитовидкой»?

Как я уже написала выше, в случае с гипертиреозом, скорее всего вас насторожат жалобы, и вы сразу побежите к семейному врачу.

Если вас беспокоит слабость/чувство усталости и остальные жалобы в таком духе (супер-неспецифические симптомы гипотиреоза), на фоне которых у вас также наблюдается нарушение менструального цикла или вы страдаете бесплодием, это приведёт вас в кабинет врача-гинеколога, который обязательно должен исключить патологию щитовидной железы (которая зачастую шагает рука об руку с гиперпролактинемией и вместе они приводят к ановуляции, а следовательно и к проблемам с зачатием 👈🏼 очень важно это учитывать).

❗️Длительный некомпенсированный гипотиреоз приводит к нарушению овуляции, а так же может быть причиной вторничной гиперпролактинемии.

Теперь перейдём к вопросам диагностики

Сначала нормы (актуальные во всем мире для небеременных женщин репродуктивного возраста, я взяла с сайта British Thyroid Foundation, они могут незначительно отличаться от референтных значений, которые даст ваша лаборатория):
ТТГ: 0,4 — 4,0 мЕд/л (согласно некоторым данным, верхний предел нормы — 2,5 мЕд/л)
Свободный Т3 — 3,5 — 7,8 пмоль/л
Свободный Т4 — 9,0 — 25,0 пмоль/л

❗️Если вас беспокоят неспецифические жалобы (чувство усталости, набор веса и т. д.) и при этом есть нарушения менструального цикла, то вам достаточно будет определить только уровень ТТГ, который скажет о функциональной патологии щитовидной железы, если она есть. А уже исходя из результатов, объём обследования может быть расширен.

Интерпретация полученных результатов (помним, что сами себе мы диагноз не ставим, а идём вместе с этими результатами к лечащему врачу):

  • Если ТТГ высокий, а св.Т4 низкий — это говорит о ГИПОтиреозе и требует лечения.
  • Если ТТГ низкий, а св.Т4 высокий — это говорит о ГИПЕРтиреозе и требует лечения.
  • Если ТТГ немножко повышен, а св.Т4 в пределах нормы — это говорит о субклиническом гипотиреозе, который вполне может перейти в клиническую форму.

Некоторым женщинам с субклиническим гипотиреозом, а особенно тем, у которых ТТГ выше 10 мЕД/л, также может быть показано лечение.

  • Низкий ТТГ и низкий св.Т4 может свидетельствовать о недостаточности гипофиза (вторничном гипотиреозе).

Св.Т3 обычно определяется только при диагностике гипертиреоза или для оценки его тяжести.

Если по результатам анализов выявлены признаки дисфункции щитовидной железы и если есть подозрение на аутоиммунный процесс, сдаются анализы на антитела к щитовидной железе (антитела к тиреопероксидазе, тиреоглобулину, рецепторам ТТГ).

Что может влиять на результаты анализов щитовидной железы (то есть давать слишком высокие или слишком низкие уровни гормонов, когда на самом деле все может быть окей)

  • приём противозачаточных таблеток, стероидных гормонов, антиконвульсантов, НПЗП, амиодарона;
  • препараты для лечения заболеваний щитовидной железы (особенно если вы принимаете слишком высокую или наоборот, слишком низкую дозу);
  • инфекционные заболевания, заболевания печени, почечная недостаточность.

Важный момент — УЗИ не является методом диагностики дисфункции щитовидной железы, оно даст нам информацию только о структурном состоянии органа. На УЗИ может быть все идеально, а о реальном состоянии щитовидки нам скажут только гормоны.

Теперь о беременных.

ГИПЕРтиреоз

Гипертиреоз во время беременности диагностируется, когда уровень ТТГ очень низкий, а Т3 и Т4 — в пределах нормы или повышены.

Женщины с неконтролируемым гипертиреозом имеют повышенный риск выкидыша и преждевременных родов❗️

Что может стать причиной гипертиреоза

  • Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), при которой имунная система «сходит с ума» и антитела, задача которых в норме — найти и обезвредить всё чужеродное и потенциально опасное, начинают атаковать свои родные здоровые ткани щитовидной железы👉🏼 это приводит к увеличению и гиперфункции щитовидки. Обычно женщина начинает лечение ДО беременности и должна продолжать его во время беременности (естественно под строгим наблюдением акушера-гинеколога и эндокринолога). Назначаются антитиреоидные препараты (в первом триместре — пропилтиоурацил, дальше — тиамазол). При грудном вскармливании — приём антитиреоидных препаратов продолжается. Если же медикаментозное лечение не помогает, и диффузный токсический зоб прогрессирует, может быть показано хирургическое вмешательство, которое обычно проводится во 2 триместре.

❗️У большинства женщин с болезнью Грейвса в крови повышен уровень антител известных как тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (ТСИ). Во время беременности эти антитела могут попадать через плаценту к плоду и вызывать у него заболевания щитовидной железы. Хотя это происходит довольно редко, у всех новорождённых деток от мам, у которых эти антитела были выявлены, нужно проверять наличие признаков патологии щитовидной железы и при необходимости начинать соответсвующее лечение.

  • Транзиторный гестационный гипертиреоз — возникает из-за стимулирующего действия ХГЧ на щитовидную железу. Обычно лечения не требует и самостоятельно проходит к 14-18 неделе беременности.
  • Около 7% женщин в течении первого года после родов сталкиваются с послеродовым тиреоидитом, который чаще всего проявляется гипертиреозом и исчезает сам по себе. Иногда этот тиреоидит приводит к гипотиреозу, который точно так же проходит без какого-либо лечения.

ГИПОтиреоз

На мысль о гипотиреозе нас наталкивает уровень ТТГ выше нормы при нормальных или пониженных уровнях Т3 и Т4.

❗️Женщины с неконтролируемым гипотиреозом имеют повышенный риск выкидыша, преждевременных родов и мертворождения.

Так как симптомы гипотиреоза очень неспецифические, а иногда они могут вообще отсутствовать — целесообразным является скрининговое определение уровня ТТГ у беременных (хотя это и не относится к обязательным анализам во время беременности).

Что может стать причиной гипотиреоза

  • Дефицит йода — это основная причина гипотиреоза в Украине и странах СНГ. Йод нужен для нормальной работы щитовидной железы (для выработки Т3 и Т4), а беременные и кормящие женщины нуждаются в нем еще больше.

❗️Всем женщинам репродуктивного возраста рекомендуется дополнительный приём йода в суточной дозе 250 мкг за 3 месяца до планируемого зачатия и на протяжении всей беременности и грудного вскармливания — это профилактика эндемического кретинизма и врожденных заболеваний щитовидной железы у ребёнка.

  • Тиреоидит Хашимото — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, которое приводит к её гипофункции.
  • Неадекватное лечение гипертиреоза.
  • Удаление щитовидной железы.

Лечение гипотиреоза — приём левотироксина, который ничем не отличается от вашего родного Т4, поэтому он абсолютно безопасный во время беременности.

Женщинам с субклиническим течением гипотиреоза (при высоком ТТГ и нормальном Т4), также рекомендуется заместительная терапия левотироксином, так как предполагается, что это позитивно влияет на исход беременности у таких женщин.

❗️ Обращаю ваше внимание на то, что объём обследований и лечения может разниться в каждой конкретной ситуации (что зависит от характера жалоб, вашего возраста, сопутствующих заболеваний и пр.).