Методы контрацепции

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Комбинированные оральные контрацептивы занимают почетное первое место среди всех назначаемых оральных контрацептивов, они пользуются бешеной популярностью среди женщин во всем мире, а также собирают вокруг себя огромное количество мифов. Пришло время познакомиться с ними поближе.

Комбинированными таблетки называются, потому что в составе имеют комбинацию двух гормонов — прогестина (синтетический прогестерон) и эстрогена. 

Их делят на:

  • монофазные — доза эстрогенов и прогестинов постоянная, что поддерживает такой же постоянный уровень гормонов в организме. В пачке 21 таблетка, после последней — делается перерыв на 7 дней, в течение которых у женщины идёт менструация (кровотечение отмены), и на 8 день — начинается новая упаковка.
  • многофазные — содержание эстрогенов и прогестагенов колеблется в зависимости от фазы цикла. В пачке 21 таблетка, после последней — делается перерыв на 7 дней, в течение которых у женщины идёт менструация (кровотечение отмены), и на 8 день — начинается новая упаковка.

И есть КОКи, которые принимаются беспрерывно. В пачке 28 таблеток — 21 активная и 7 «пустышек». 

Как КОКи работают?

  • препятствуют овуляции путем подавления фолликулогенеза;
  • сгущают слизь в области шейки матки, что значительно затрудняет проникновение сперматозоидов в матку и последующую встречу с яйцеклеткой;
  • утончают эндометрий, поэтому даже если яйцеклетка оплодотворится, ей будет сложно прикрепиться к стенке матки (эндометрию).

В каких случаях могут быть показаны КОКи?

  • как метод контрацепции ВСЕМ женщинам от подросткового возраста до периода менопаузы, при отсутствии противопоказаний;
  • при акне, гирсутизме, СПКЯ;
  • при врожденной дисфункции коры надпочечников;
  • при обильных менструациях;
  • когда у женщины тяжёлый ПМС;
  • при гиперплазии эндометрия, эндометриозе.

А теперь о противопоказаниях к приему КОК

❌Беременность. НО если вы забеременели на фоне КОК (такое случается, например если женщина нарушила схему приёма), это не есть показанием для прерывания беременности. Нет данных о каком-либо негативном воздействии на плод при случайном использовании КОКов. Однако в этом случае стоит немедленно прекратить приём препарата. 

❌Период грудного вскармливания. Из-за наличия эстрогенового компонента лактация может уменьшаться, а порой и прекращаться.

❌ Возраст больше 35 лет и курение (если эти два фактора у вас присутствуют ОДНОВРЕМЕННО). Повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, особенно инфаркта миокарда.

❌Артериальная гипертензия.

❌Множественные факторы риска артериальных сердечно-сосудистых заболеваний (старший возраст, курение, диабет, гипертензия, дислипидемия).

❌Венозная тромбоэмболия в прошлом.

❌Ишемическая болезнь сердца.

❌Пороки сердца (прием КОК в данном случае может увеличивать риск артериального тромбоза).

Мигрень с аурой. При мигрени с аурой риск инсульта выше, чем при отсутствии ауры. У женщин с мигренью в анамнезе, принимающих КОК, вероятность ишемического инсульта в 2-4 раза выше, чем у тех, кто КОК не принимает.

Назначение КОК должно подбираться индивидуально для каждой конкретной женщины во время очной консультации.

Можно ли забеременеть на фоне приема КОК?

Эффективность противозачаточного действия КОКов при правильном их использовании составляет 99,7%.

Как повысить эффективность противозачаточного действия КОКов?

Нужно принимать таблетку в одно и тоже время на протяжении 21/28 дней, вне зависимости от того был ли у вас секс.

Помните, что КОКи НЕ защищают вас от заболеваний, передающихся половым путем. Поэтому если вы не уверены в своем партнере, обязательно используйте презерватив.

В какой день цикла нужно начинать пить КОКи?

Вы можете начать пить КОК в любой день цикла. На что здесь следует обратить внимание:

  • Начиная принимать таблетки с первого дня вашего цикла (с первого дня месячных), сразу же включается их противозачаточное действие. Дополнительная контрацепция не требуется.
  • Если вы начали их пить на 5 день или раньше, вы так же будете защищены от беременности, если ваш цикл длится более 23 дней. Если 23 дня и менее — тогда первые 7 дней требуется дополнительная контрацепция, например, презерватив.
  • После 5-го дня цикла, противозачаточное действие не такое эффективное и вам потребуется дополнительная контрацепция в течении первых 7 дней. 

Что делать, если я забыла выпить таблетку?

Если вы пропустили 1 таблетку (неважно какая она по счету в упаковке) или начали новую упаковку на день позже, противозачаточный эффект по прежнему сохраняется. Вам не нужна дополнительная контрацепция. 

Вам следует:

  • выпить таблетку, которую вы пропустили прямо сейчас, даже если это означает, что вам придётся выпить 2 таблетки за день (рекомендация MHRA —  Управление по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения);
  • дальше принимать таблетки по схеме.

Если вы пропустили 2 таблетки и более или начали упаковку с опозданием на 48 часов и больше:

  • выпейте таблетку, которую вы пропустили вчера прямо сейчас, даже если это означает, что вам придётся выпить 2 таблетки за день (рекомендация MHRA —  Управление по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения);
  • остальные таблетки, которые вы забыли выпить (позавчера, поза позавчера и так далее), оставьте в упаковке. Не нужно их принимать. Забудьте о них;
  • до конца упаковки принимайте таблетки по схеме;
  • используйте дополнительные методы контрацепции, например презерватив, на протяжении следующих 7 дней.

Если у вас закончилась упаковка после того, как вы пропустили 2 и более таблетки:

  • если в пачке осталось 7 и больше таблеток — закончите упаковку по схеме, сделайте перерыв на 7 дней, и на 8 день начните новую упаковку;
  • если в пачке осталось меньше 7 таблеток — заканчивайте упаковку, и на следующий день сразу начинайте новую, не делайте перерыв на 7 дней.

Побочные эффекты КОКов

Большинство побочных эффектов незначительны и они проходят на протяжении 3-6 месяцев приёма. Вот самые распространённые из них:

  • тошнота. Её можно предотвратить принимая таблетку после еды или перед сном; 
  • межменструальные кровянистые выделения. Это нормальный процесс адаптации организма к гормональным средствам;
  • вздутие;
  • чувствительность и болезненность молочных желёз;
  • головные боли.

❗️Увеличение веса не относится к побочным эффектам КОКов. Многолетние наблюдения за женщинами, принимающими КОК, не показали никаких существенных изменений в их весе. 

О взаимодействии КОКов с другими лекарственными препаратами

Противосудорожная терапия.

Использование некоторых противосудорожных средств (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин) может уменьшать эффективность КОК.

Антибиотикотерапия.

Большинство антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых и антипаразитных препаратов не оказывают влияния на контрацептивную эффективность КОК. Рифампицин и рифабутин могут снижать эффективность КОК.

А теперь о рисках, связанных с приемом КОК. 

Источник: ВОЗ. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 5-е издание, 2015 г.

КОКи и их влияние на костную систему

Доказательства о повышенном риске переломов среди женщин, принимающих КОК, довольно противоречивы. Недавние исследования показывают отсутствие данного эффекта.

Прием КОК может снижать минеральную плотность костной ткани у подростков, особенно при выборе низкодозированных препаратов (< 30 мкг этинилэстрадиола). Прием КОК практически не оказывает влияния на минеральную плотность костей у женщин в пременопаузе, и может способствовать сохранению костной массы у женщин в постменопаузе.

КОК и риск венозного тромбоэмболизма

Риск образования тромбов выше при использовании противозачаточных таблеток, чем без их использования, но ниже, чем риск образования тромбов во время беременности и после родов. 

То есть, беременность с большей вероятностью приведёт к тромбоэмболизму, чем приём КОК.

КОК и онкология

Риск рака эндометрия на 50% ниже среди женщин, которые принимали КОК. Защитный эффект сохраняется до 20 лет. 

КОК снижает риск рака яичников на 27%. И чем дольше женщина принимает КОК, тем ниже у неё риск.

Также сообщается, что КОК снижает риск рака толстой кишки на 18% (NCBI). 

Данные о риске рака молочной железы при использовании КОК противоречивые. Некоторые исследования не выявили такой ассоциации, другие сообщают о повышении риска при текущем использовании КОК. Однако абсолютный риск очень низкий и он сбалансирован значительным снижением риска рака яичников и эндометрия.

В контексте риска рака шейки матки, данные исследований также противоречивые. Они выявили повышенный риск рака ш/матки у женщин с вирусом папилломы человека (ВПЧ), которые принимали КОК. Но как известно, ВПЧ — это доказанный этиологический фактор рака шейки матки, и в этом случае роль КОКов здесь до конца не понятна. 

Общая смертность

Долгосрочные когортные исследования показывают, что общий уровень смертности ниже у тех женщин, которые принимали КОК в какой-то период жизни, чем у тех, которые никогда КОК не принимали.