Все об эндометрии

Гиперплазия эндометрия

Эндометрий — это слой матки, который выстилает её полость изнутри. В течении всего менструального цикла он видоизменяется под воздействием гормонов, и делает все это с одной лишь целью — создания благоприятных условий для прикрепления и дальнейшего развития плодного яйца.

В первой фазе цикла эндометрий растёт и утолщается в ответ на выработку эстрогена, а после овуляции, благодаря воздействию прогестерона становится более «сочным» (за счёт стимуляции «роста» кровеносных сосудов), чтобы в будущем питать эмбрион.

Если ожидаемого зачатия не произошло, выработка прогестерона и эстрогена падает — это, в свою очередь, приводит к потере кровоснабжения эндометрия, его «разрыхлению» и отторжению — начинается новый менструальный цикл (начинаются месячные).

Понятно, что толщина эндометрия напрямую зависит от дня менструального цикла (все цифры дальше согласно RSNA, Radiological society of North America)

Во время менструации она составляет ~ 2-4 мм.

С ~6 по ~14 день цикла ~ 5-7 мм.

Перед самой овуляцией ~ 11 мм.

Во время лютеиной фазы (14-28 день цикла, если ваш цикл длится 28 дней), то есть в промежутке времени между овуляцией и началом нового менструального цикла (началом месячных), толщина эндометрия максимальная и может достигать ~ 16 мм.

У женщин в постменопаузе толщина эндометрия в норме составляет не более 5 мм.

Гиперплазия эндометрия — это состояние, когда эндометрий слишком «толстый».

Причина гиперплазии кроется в избытке эстрогена (много эстрогена = чрезмерная стимуляция роста клеток эндометрия) и отсутствии прогестерона (вследствие отсутствия овуляции).

Кто входит в группу риска

  • женщины старше 35 лет;
  • женщины белой рассы;
  • женщины, у которых в анамнезе не было беременностей;
  • женщины после менопаузы;
  • женщины с ранним началом менструации;
  • женщины, страдающие сахарным диабетом, СПКЯ, патологией жёлчного пузыря, щитовидной железы;
  • женщины с ожирением;
  • женщины, которые курят;
  • женщины с генетической предрасположенностью (если у мамы или бабушки был рак матки, яичников, толстого кишечника).

Ситуации, в которых женщины наиболее подвержены развитию гиперплазии эндометрия включают в себя:

  • приём препаратов с эстрогеноподобным действием;
  • длительный приём высоких доз эстрогена после менопаузы (у женщин с сохранённой маткой);
  • нерегулярный менструальный цикл (а значит и нерегулярная овуляция) — особенно, речь здесь идёт и женщинах с СПКЯ или бесплодием;
  • ожирение (у таких женщин всегда избыточное содержание эстрогенов и андрогенов).

Клиническая картина, характерная для гиперплазии эндометрия

  • менструации, которые стали более обильными, или длятся дольше, чем обычно;
  • межменструальные кровотечения (от скудных мажущих кровянистых выделений до прорывных кровотечений);
  • нерегулярные менструальные циклы;
  • любое кровотечение в постменопаузе.
  • иногда, гиперплазия эндометрия никак себя не проявляет и является случайной находкой во время проведения УЗИ.

Гиперплазия и рак эндометрия

Да, такая связь увы существует. НО это не значит, что гиперплазия = рак, или что засыпая с гиперплазией сегодня, завтра женщина проснётся уже с раком эндометрия.

Согласно классификации ВОЗ, 2014 г., выделяют 2 вида гиперплазии:

  • гиперплазия без атипии: риск развития рака эндометрия на протяжении 20 лет менее 5% — это, в целом, НЕ страшно;
  • атипическая гиперплазия: риск развития рака эндометрия на протяжении 20 лет составляет ~ 30%, а это значит что здесь надо быть особенно бдительными, чтобы не допустить чего-то нехорошего. Об этом дальше.

ДИАГНОСТИКА

Гиперплазия эндометрия — это ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ диагноз, который мы можем ЗАПОДОЗРИТЬ на УЗИ.

Слишком «толстый» эндометрий на трансвагинальном УЗИ может может быть поводом пересмотреть вас сразу после месячных, на 5-7 день цикла, особенно это касается женщин репродуктивного возраста. Часто бывает следующая история: женщина пришла на УЗИ, врачу не понравился её эндометрий (14-15-16-16,8 мм), доктор-лапочка не кричит «вам срочно надо на гистероскопию!», а рекомендует контроль УЗИ сразу после месячных и вуаля! на след. приёме мы видим идеальную картину эндометрия.

Если у вас есть характерные жалобы (см.выше) и ваш врач настоятельно рекомендует взять образец эндометрия, чтобы прицельно изучить его под микроскопом, вам могут быть предложены следующие варианты:

  • пайпель-биопсия (наиболее щадящий метод, но не самый информативный);
  • мануальная вакуум-аспирация с последующим гистологическим исследованием полученного материала;
  • диагностическая гистероскопия (самый информативный и точный метод);
  • слепое (без визуального контроля) диагностическое выскабливание полости матки (наименее предпочтительный во всем мире вариант, но достаточно популярный у нас).

ЛЕЧЕНИЕ

…подбирается исключительно в индивидуальном порядке для каждой конкретной женщины и определяется наличием факторов риска рецидива/прогрессирования (ожирение, ановуляция, генетическая предрасположенность, старший возраст), вашими репродуктивными планами, вашим возрастом (женщины в пост менопаузе с толщиной эндометрия на трансвагинальном УЗИ более 20 мм имеют наиболее высокий риск развития рака эндометрия), наличием/отсутствием атипии и пр.

Так как основная причина гиперплазии эндометрия — это переизбыток эстрогена, шаг номер один для нас — поиск способа снизить его количество в организме:

  • отмена препаратов эстрогена (включая топические), которые вы назначали сама себе (потому что прочитали что-то там в интернете);
  • поиск альтернативного лечения, которое может заменить приём эстрогена, ИЛИ добавление в схему лечения прогестерона — как вариант, переход на комбинированные оральные контрацептивы (при СПКЯ, гиперпролактинемии);
  • коррекция веса. Избыточный вес/ожирение = избыток эстрогена. Наша цель 🎯- достичь идеального (конкретно для вас!!!) веса;
  • выявление и лечение причины овуляторной дисфункции (например, удаление пролактиномы), если речь идёт о хроническом процессе (СПКЯ) — возможно, назначение поддерживающей терапии прогестероном после регрессии гиперплазии эндометрия.

Три наиболее распространенных варианта лечения гиперплазии эндометрия — это наблюдение, гормональная терапия и гистерэктомия (удаление матки).

Гиперплазия без атипии

  • выжидательная тактика — может применяться по отношению к женщинам с нормальными менструациями и в отсутсвие факторов риска развития рака эндометрия, а также при наличии противопоказаний к прогестерону или его непереносимости;
  • приём прогестерона в форме таблетки или внутриматочной спирали «Мирена», или в составе комбинированных оральных контрацептивов (КОК);
  • гистерэктомия может рассматриваться у женщин в постменопаузе с гиперплазией без атипии при наличии факторов риска развития рака эндометрия или если есть противопоказания к терапии прогестероном.

Гиперплазия с атипией

  • гистерэктомия — метод лечения для большинства женщин с атипической гиперплазией;
  • терапия прогестероном подходит для женщин, которые не реализовали свою репродуктивную функцию или если по какой-то причине им не может быть проведено оперативное вмешательство. Наиболее эффективной формой прогестерона в данном случае считается «Мирена» — это удобно, хорошо переносится, даёт контрацептивный эффект и в ~90% случаев приводит к регрессии гиперплазии. При медикаментозном лечении обязательно проводят мониторинг состояния эндометрия с помощью биопсии.

Терапия прогестероном

Прогестерон вводят двумя путями — во внутрь (в форме таблеток), и прямиком в полость матки с помощью ВМС «Мирена», содержащей левоноргестрел.

На сегодняшний день к терапии первой линии относят Мирену. Она имеет ряд преимуществ:

  • действует в основном локально и приводит к минимальной системной абсорбции (всасыванию в кровь);
  • как правило, переносится легче, чем оральные прогестины;
  • может использоваться у женщин с относительными противопоказаниям к приему прогестинов;
  • предлагает контрацепцию длительного действия, не требуя при этом ежедневного приема;
  • в рандоминизорованных иследованиях по поводу лечения гиперплазии, продемонстрирована её бОльшая эффективность нежели оральных прогестинов.

Пероральные прогестины в своё время более предпочтительны в следующих случаях:

  • непереносимость Мирены из-за побочных эффектов(например, дисменорея);
  • наличие у женщины маточного фактора, который затрудняет размещение Мирены (например, врожденная или приобретённая аномалия матки);
  • если женщина планирует беременность, как только будет достигнут терапевтический ответ — вы просто перестаёте принимать таблетки, вам не нужно идти к врачу чтобы удалить устройство.

Противопоказания к прогестиновой терапии :

  • наличие сейчас или в прошлом тромбоэмболических нарушений или инсульта;
  • тяжелая дисфункция печени;
  • известные или подозреваемые злокачественные опухоли прогестерона-положительного рака молочной железы;
  • вагинальное кровотечение неизвестной этиологии;
  • беременность;
  • известная аллергическая реакция на прогестины.

Это не все противопоказания, а лишь основные.

Удаление матки

Гистерэктомия (удаление матки) — это радикальное лечение гиперплазии эндометрия, для которого должны быть четкие показания. Ясное дело, если женщина находится в постменопаузе, у неё обильные кровотечения, которые не поддаются медикаментозному лечению, высокий риск малигнизации (перехода в рак эндометрия) — в таком случае мы не будем рисковать, а пойдём в операционную. Но опять таки, иногда есть смысл взять биопсию ещё раз, обратиться за еще одним-вторым-третьим мнением…