Беременность

Бесплодие неясного генеза

Всегда повторяю, что это моя самая НЕлюбимая тема в гинекологии. Когда на первичный приём обращается пациентка с бесплодием, я рекомендую пройти так называемый «базовый пакет обследований при бесплодии». Обычно это гормональная панель, УЗИ, оценка проходимости маточных труб и спермограмма+MAR-test. Спустя какое-то время, мы получаем отличные результаты (что чудесно), но не получаем долгожданную беременность (что ужасно обидно).

То есть у женщины регулярная овуляция, обе трубы проходимы, УЗИ не выявило патологии органов малого таза, у мужчины все ок со спермограммой, но результата нет уже год-два-три. Такая картина в медицинской практике встречается довольно часто. Статистика гласит, что в 30, а то и в 50% всех случаев бесплодия нам не удаётся установить причину неудач, несмотря на проведение современных методов диагностики.

На этом этапе некоторые сердобольные врачи из лучших побуждений начинают выдумывать дальнейшие авторские схемы «дообследований» и «лечения», которые зачастую просто впустую тратят ваше время и деньги. Из последнего в моей практике — это рекомендация пациентке: «пролактин у вас 15 нг/мл, вроде в пределах нормы, но давайте попробуем снизить хотя бы до 10». Зачем нам снижать норму?

У меня много таких примеров, но давайте сразу перейдём к научно обоснованным и доказательным рекомендациям по ведению идиопатического бесплодия.

Ожидательная тактика

Да, ничего не предпринимать — это тоже выбор. Только здесь нужно оценивать ваш возраст и «давность» бесплодия.

В 2006 году было опубликовано многоцентровое исследование, в котором приняли участие 253 пары (средний возраст — 33 года, средняя продолжительность бесплодия — 2 года). 127 парам была предложена «активная» тактика, а 126 — выжидательная. Процент живорождения составил 27% во второй группе и не отличался в плане сроков зачатия по сравнению с первой (в среднем беременность наступила спустя 6 мес. попыток в обеих группах).

В 2008 году было опубликовано рандоминизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие 580 пар (средний возраст — 32 года, средняя продолжительность бесплодия — 2,5 года). Пары разделили на три группы: 193 парам была предложена выжидательная тактика, 194 — только цитрат кломифена (препарат первой линии для стимуляции овуляции), 193 — внутриматочную инсеминацию без стимуляции овуляции. В первой группе частота наступления беременности и живорождения составила 17%, во второй — 14%, в третьей — 23%.

Ну а сколько историй вы наверняка слышали о женщинах, которые забеременели в ходе подготовки к ЭКО (на этапе сбора необходимых анализов)? Иногда действительно нужно просто «отключить голову».

Лапароскопическое вмешательство

По поводу этого пункта многие международные организации почти единогласно считают проведение лапароскопии неоправданным при отсутствии признаков патологии маточных труб или других органов малого таза.

Хотя в то же время допускается, что иногда диагностическая лапароскопия может рассматриваться у молодых женщин с длительным периодом (более 3 лет) бесплодия неясного генеза.

Мое личное мнение: при заключении «полная проходимость обеих маточных труб», полученном в ходе проведения гистеросонографии/метросальпингографии, нет смысла проводить хирургическое вмешательство. Эффективнее идти на инсеминацию со стимуляцией овуляции (подробнее дальше) или ЭКО.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) в естественном цикле

…не имеет существенных преимуществ по сравнению с выжидательной тактикой.

В единственном существующем на сегодня рандоминизированном контролируемом исследовании из обзора Cochrane, в котором сравнивалась эффективность ВМИ и выжидательной тактики (средний возраст — 32 года, средняя продолжительность бесплодия — 2,5 года), не было обнаружено значительных различий в показателях живорождения в этих двух группах — 16% в группе выжидательной тактики, 23% — при проведении ВМИ.

Стимуляция овуляции кломифеном и летрозолом

В ходе обзора Cochrane, объединившего 1159 пар, не выявлено доказательств того, что кломифен более эффективный, чем отсутствие лечения в отношении коэффициента живорождения.

Также не было выявлено статистически значимой разницы между эффективностью кломифена и летрозола.

Стимуляция овуляции гонадотропинами

Хотя стимуляция овуляции гонадотропинами сама по себе может быть достаточно эффективной при лечении бесплодия неясного генеза, она связана с высоким риском получить многоплодную беременность.

Качественных исследований, сравнивающих стимуляцию овуляции гонадотропинами с выжидательной тактикой за последние 20 лет не было проведено.

Внутриматочная инсеминация со стимуляцией кломифеном и летрозолом

В исследовании 2018 года сравнили две группы женщин: 101-ой женщине провели ВМИ со стимуляцией (в основном, кломифеном) в трёх циклах, и 100 женщинам предложили выжидательную тактику (средний возраст — 34 года, средняя продолжительность бесплодия — 3,6 лет). Совокупный коэффициент живорождения в группе ВМИ со стимуляцией составил 31%, а в группе выжидательной тактики — 9%.

Крупнейшее многоцентровое исследование, в котором приняли участие 900 пациенток (средний возраст — 32 года, средняя продолжительность бесплодия — 2,9 лет) показало, что внутриматочная инсеминация со стимуляцией значительно эффективнее, чем выжидательная тактика. Существенной разницы между эффективностью кломифена и летрозола не выявлено.

Внутриматочная инсеминация со стимуляцией гонадотропинами

…связана с более высокой частотой наступления беременности за цикл (риском получить многоплодную беременность) по сравнению с ВМИ со стимуляцией кломифеном/летрозолом.

ЭКО

…считается самым эффективным из сегодня существующих методов лечения бесплодия неясного генеза и обычно рекомендуется парам, у которых после трёх циклов ВМИ со стимуляцией беременность так и не наступила. Шансы получить беременность вырастают до 40-45%.

Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) не рекомендуют прибегать к ВМИ со стимуляцией гонадотропинами, повышающими частоту наступления многоплодной беременности (как бы грубо не звучало, но это НЕжелательное явление с точки зрения материнской заболеваемости и неонатальных исходов), а отдаёт предпочтение проведению ЭКО.

ЭКО с ICSI (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)

На сегодняшний день недостаточно доказательств в пользу рутинного проведения ICSI у пар с бесплодием неясного генеза, и все качественные исследования НЕ выявили преимуществ добавления ICSI к «обычному» ЭКО в случае не диагностированного фактора мужского бесплодия.

Резюмирую: самыми эффективными способами добиться беременности в случае бесплодия неясного генеза считается ВМИ со стимуляцией и ЭКО.

Обычно тактика следующая: 3 цикла пробуем ВМИ, в случае неудач — ЭКО.